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一、事故简要经过
7月8日上午，某公司施工人员刘某现场巡查发现1号机3号高加汽侧底部放水管有泄漏，向电厂汽机检修本体班汇报缺陷情况，汽机检修本体班副班长吴某立即将此情况向汽机检修分部经理和设备部点检员报告，汽机检修分部经理接到报告后，考虑到泄漏点不大，决定同意进行带压堵漏工作。
7月8日下午，接到带压堵漏工作任务后，某公司施工人员刘某现场对泄漏放水管进行尺寸测量，准备加工带压堵漏用的夹具，同时要求汽机检修本体班副班长开工作票汽机检修本体班提交检修作业工单，并指派汽机检修本体班吴某为工作负责人，提请运行人员办理工作票。下午16时，汽机检修本体班工作负责人吴某和检修副班长吴某一同前去一期集控室办理工作票。运行当班控长黄某在办票时，认为票面上所列的安全措施不需要进行系统隔离，无需停运设备，强调了施工前对工作人员所必须采取的防范和防护措施。工作负责人吴某在工作票安全措施执行栏打“√”确认。16时10分当值值长周某和控长黄某分别签发和许可了工作票。
高加电动门10厂，漏，爆？去现场的兄弟门，一定要小心点!!!!
7月9日上午刚一上班，汽机检修本体班副班长吴某通知承包商工作人员刘某，说明工作票已办好。大约14时00分左右，某公司另外一名工作人员刘某前往班组取票，因此时汽机检修本体班只有两名班员在班房，检修副班长和检修工作负责人都不在。刘某在没有与检修副班长和工作负责人见面的情况下擅自取走了工作票。
7月9日14时30分，1号机组负荷265惭奥，分包商工作人员刘某和刘某某在没有通知检修班组和部门的情况下，自行到1号机3号高加泄漏点开始带压堵漏工作。在堵漏过程中，因为发现放水管泄漏点附近管道有锈蚀现象，刘某对泄漏点管道进行除锈作业，15时00分左右，一声巨响，作业点放水管突然爆破断裂，高温汽水混合物(压力4.8惭笔补，温度约240℃)喷出，造成在现场作业的刘某被烫伤，在一旁工作的刘某某被蒸汽压力波推到楼梯口的墙壁边。刘某某站起来后没发现刘某，遂从煤仓间绕到泄漏点对面，这时看到刘某走出来，全身被烫伤，头上还有几道伤口。刘某某手扶着刘某到煤仓间台阶上坐下，立即跑到下面求救。电厂人员接通知后迅速到达现场，用担架将伤者紧急送到市中心人民医院抢救经医生鉴定，伤者刘某属Ⅱ度烫伤，其中大部分属轻Ⅱ度烫伤，部分属重Ⅱ度烫伤，烫伤面积约95%目前伤者在医院进行进一步救治。
1号机3号高加汽侧底部放水管设计压力5.6惭补，设计温度260℃，规格中89×3，材料为碳钢。事后发现放水管在泄漏点处爆裂，断口位于3号高加汽侧底部放水阀门法兰焊口附近，现场可见管段碎片，靠高加侧断裂管子由于高压蒸汽喷出产生后坐力而发生严重弯曲现场可见作业用的夹具、手锤、加压枪等工具。
事故发生后电科院技术人员对管子爆破失效部位进行了宏观检查和分析。宏观检查发现断口为横向断口，阀门法兰及螺栓锈蚀严重，断口上部有氧化痕迹，局部变形较明显，为韧性断裂特征断口下部呈现均一金属光泽，断口较为平滑，呈明显的瞬间断裂特征。管子断裂处碎片已散失。现场对断口进行壁厚测量，阀门断口附近最小壁厚为2.3尘尘，经核算强度满足要求电科院技术人员分析认为，从断口形貌判断，该断裂起源处应该是放水管运行中出现微观缺陷，从断口处发现一带有氧化色的裂纹，可推断放水管在长期运行过程中，在拉伸应力和水汽不断冲刷、氧化、腐蚀的作用下，在晶界等薄弱环节会出现一些显微裂纹，应力和水汽的持续作用使显微裂纹不断扩展，如果管子突然受外力冲击作用，就有可能使管子瞬间断裂失效。
二、事故原因分析
(一)事故的直接原因
施工人员刘某某在带压堵漏作业时，作业点放水管突然爆破断裂，高温汽水混合物喷出，致使身体被高温汽水烫伤，这是造成事故的直接原因。
(二)事故的主要原因
1.根据电科院事后现场对断裂原因的分析报告，认为放水管运行中出现微观缺陷，在拉伸应力和水汽不断冲刷、氧化、腐蚀的作用下，在晶界等薄弱环节会出现一些显微裂纹，应力和水汽的持续作用使显微裂纹不断扩展，在除锈作业作用力下产生瞬间失效，管子突然脆性爆破断裂，大量高温高压汽水混合物爆漏冲出，造成烫伤事故，这是造成本次事故的主要原因。
2.现场工作安全措施不落实，工作票所列安全措施明确要求“工作前必须做好可靠的防护措施，穿戴防护服、防烫面罩、防烫手套”，但分包商工作人员刘某某未严格执行工作票安全措施，而工作负责人也未检查安全措施的落实情况便在工作票已执行栏打“√”确认，工作许可人也未检查安全措施执行情况就许可工作票，导致高温汽水冲出时施工人员因没有防护措施而严重烫伤。这也是造成本次事故的主要原因之一。
3.高压加热器汽侧放水管泄漏消缺工作可以在退出高压加热器完全泄压的情况下用常规检修方式进行，而某公司汽机检修分部经理首先选择了高风险的带压堵漏作业方式，消除泄漏作业方式选择错误是造成本次事故的另一主要原因。
4.分包商未按技术协议规定要求编制施工作业方案，且在工作负责人不在场的情况下擅自作业，导致监护缺失，这是造成本次事故的又一主要原因。
(叁)事故的重要原因
1.工作过程交底不足，汽机检修经理未仔细到现场检查泄漏点的设备状态，在不了解设备安全状况的情况下下达带压堵漏作业任务，也未向施工人员交待作业点的设备规格、管壁厚度、管道锈蚀等情况，导致施工人员不了解管道安全状态的前提下用工具对管道进行除锈过程发生爆破，这是造成本次事故的重要原因。
2.工作负责人由电厂不具备带压堵漏资格的人员担任，工作负责人不了解带压堵漏的作业技术，也不清楚带压堵漏的风险控制措施，不明确采取的安全预防措施的必要性，无法正确地和安全地组织工作，无法对工作人员给予必要的监督和指导，导致事故发生，这是造成本次事故的另一重要原因。
叁、事故暴露的问题
(一)带压堵漏工作是高风险作业，《安规》规定带压堵漏作业须经厂级领导批准，且有详细的施工方案，在确保安全的情况下才能进行。而电厂带压堵漏作业2008年开始由某公司分包给某技术服务公司，某公司各分公司经理汇同某公司生安部专工和设备点检员决策便可确定是否进行带压堵漏作业，导致电厂有关部门和管理层起不到应有的监管作用。
(二)今年上半年，电厂已进行了10次带压堵漏作业，其中大部分泄漏缺陷可以解列设备消除，但电厂却选择了带压堵漏作业方式处理，暴露了电厂对带压堵漏作业控制不严，长期以来对带压堵漏作业风险认识不足，一旦发生设备泄漏缺陷，优先考虑带压堵漏工作方式，增加了作业过程的风险。
(叁)本次事故的工作任务单上明确要求“设备隔离”，但运行许可人未按要求进行设备隔离，暴露了电厂缺陷管理和工作票管理不严肃，存在随意性。
(四)实际工作人员与工作票上的工作人员不符，本次事故工作票上工作负责人是吴某，工作班成员是李某，两人均不在作业现场，而现场作业的刘某某和刘某的名字却未出现在工作票上
(五)现场检查发现1号机3号高加汽侧底部放水阀门和靠近阀门的管道锈蚀十分严重，设备严重欠修，暴露了电厂设备管理存在漏洞。
(六)综观本次带压堵漏作业的整个工作流程，仅某公司汽机分公司、点检员和运行部出现在管理流程上生技部门、安监部门和部门管理层均未出现在管理流程上，工作流程不科学，环节缺失，导致监管不足。
(七)电厂的考核制度原意是引导员工实施“预防性维修”的管理理念，最终实现“零缺陷”的目标。但调查发现实施过程中，设备出现类似本次事故的缺陷后，个别部门为了局部小利益，铤而走险，采取风险较大的工作方法消除缺陷，暴露了个别员工对考核制度认识存在误区，电厂对员工始终贯彻“安全第一”的思想导向引导不足。(八)本次事故性质严重，暴露问题较多，是一起长期习惯性违章行为，但电厂一直未引起足够重视，没有人对这种习惯性违章行为提出异议，反映了电厂员工对风险警惕性不高，风险防范意识不强。
四、防止事故重复发生的措施
(一)发生设备泄漏缺陷时，在设备可以解列的情况下应采取解列设备消缺的方式进行消除，严禁采取带压堵漏的方式消除泄漏，尤其因为裂纹原因引起的承压设备泄漏缺陷，严禁采取带压堵漏的方式消除缺陷。
(二)在设备运行中，不准带压对承压部件进行焊接、捻缝、紧螺丝和打卡子等工作。在特殊紧急情况下，需采取带压堵漏方式进行临时消缺时，必须采取安全可靠的措施，并办理工作票，工作票须经厂主管生产的领导(总工程师)批准后方可进行许可作业。如主管生产的领导(总工程师)不在岗时，须由厂长或总经理批准，各单位不得擅自降低带压堵漏作业的审批权限。
(叁)电厂近期非计划停运事件和机外管泄漏缺陷较多，要认真贯彻“安全第一、预防为主”的管理方针，抓好安全生产管理，彻底扭转被动局面。要立即组织对全厂所有金属管道、压力容器开展彻底的普查，对发现的隐患和问题，立即整改，不具备整改条件的，应有整改计划并落实责任人。各单位要认真汲取本次事故的教训，立即组织对全厂所有金属管道、压力容器开展一次彻底的普查整治工作，消除设备隐患和缺陷，杜绝压力容器和管道爆破事故。
(四)要严格执行集团公司《承包商安全管理标准》，严格执行承包商的准入制度，加强承包商的监督管理，做到分工细致，职责明确，杜绝“以包代管”现象。对于高风险作业，各单位必须指定负责人全过程进行监护，并及时交待安全注意事项，凡电厂方负责人不在场或不到位的项目，不得施工作业或暂时停止作业。
(五)要严格执行集团公司《发电厂工作票技术规范》工作票签发人要对工作必要性、可行性和工作票中所列安全措施是否正确完备负责，工作票许可人对各项安全措施是否执行落实完成、工作负责人的资格是否符合要求负责。工作许可人与工作负责人、项目负责人必须共同到施工现场，检查确认工作票的各项安全措施全部执行无误后，方可许可工作。
(六)要理顺管理流程，明确设备管理责任主体，优化策划、实施、监督叁个环节的关系。实现每项工作有人负责、有人实施、有人监督，确保设备状态可控在控。
(七)落实责任，加强设备维护。要对设备可靠性定期检查分析，并做好设备寿命管理工作，制订设备检修的短、中、长期规划，杜绝设备欠修现象。
(八)要认真汲取本次事故教训，开展反习惯性违章活动，查找并消除同类型习惯性违章行为，杜绝同类事故发生。
(九)要加大员工的培训力度。要特别加强对员工“守规、依规”意识的培训，同时要加强“两票叁制”的执行和工作风险分析等方面的培训教育，要注重培养员工严肃的工作态度、严谨的工作作风，增强员工执行力。
(十)加强对汽水系统中的高中压疏水、排污、减温水等小径管的管座焊缝和腐蚀现象的检查，发现问题及时更换。
(十一)贴地安装的管道腐蚀严重，各单位要利用停机期间进行拆保温检查，消除设备隐患。对贴地安装的管道要利用检修机会进行改造，提升离地安装高度，防止设备腐蚀。
请对带压堵漏说：不!
1、2016年8月11日14时49分，湖北省当阳市马店矸石发电有限公司在项目试生产过程中，发生了一起重大高压蒸汽管道裂爆事故，造成22人死亡，4人重伤，直接经济损失约2313万元，事故原因是一个喷嘴为质量严重不合格产物，其为肇事主要原因，但是，事故发生前，该区域已有漏汽滴水现象，从运行人员发现一直到事故的发生，期间过去了长达14个小时，而这么长的时间内一直未得到处理，原因就是机组如果停运，会造成较大的经济损失，该厂管理人员心存侥幸心里，严重忽视安全生产工作，片面追求效益最大化，希望能在运行中处理掉这个缺陷，不排除可能会寄希望于带压堵漏。
2、2017年7月12日下午4点左右，陕西蒲城一家电厂发生了一起较大人员伤亡事故，事故共造成2人死亡，1人重伤，而事故的发生正是在带压堵漏的过程中，死亡人员中有1人为外包堵漏公司员工。该电厂一台机组运行中发现一块盲板发生了泄漏，由于系统无法隔离，决定采用带压堵漏技术，但在检查补漏的过程中，泄漏点发生爆破，造成了人员死亡事故的发生，所以“带压检修”为事故发生诱因!
3、2016年8月17日17时48分，淄博市桓台县一家化工厂，在对汽液分离器上部球阀进行带压堵漏作业过程中阀体断裂，发生泄漏中毒事故，造成1人死亡，1人受伤。事故发生原因为：在带压堵漏过程中，堵漏剂的注入和延伸使汽液分离器上部气相出口阀门的上下法兰间出现胀力拉伸，由于堵漏卡具没有起到应有的保护作用，造成阀门发生脆性断裂，有毒气体迅速外泄，导致中毒事故的发生。
4、2015年3月12日10时23分，某电厂机组运行中发生跳闸，贰罢厂首出原因为“润滑油压低停机”，而通过现场实际检查，发现润滑油压正常，进一步检查后，发现右侧中联门法兰漏汽，烧损润滑油压低保护热工电缆，导致误发跳闸信号，引发机组跳闸事故，而该漏汽阀门之前已进行过带压堵漏处理，一段时间的运行后，漏点又重新发生泄漏。更让人想不到的是：在机组后续的恢复过程中，运行人员急于恢复，而主油泵供油回路油涡轮泄漏严重，实际油压不正常的情况下，由于润滑油压低保护未投入(热工在修复电缆)，使得轴瓦缺油而温度高，造成轴瓦磨损。(原想采用带压堵漏后，减少一次非停次数，谁想却造成了一起严重人员事故。)
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